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Reconstrução escrotal e prótese testicular

Reconstrução escrotal e prótese testicular
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Os urologistas encontram uma grande variedade de condições que afetam o escroto que requerem tratamento cirúrgico, tais como a reconstrução escrotal e a prótese testicular.

Além da variação de hidrocelectomia simples a reconstrução escrotal complexa.

Nesta texto completo, discutiremos brevemente a hidrocelectomia, que está entre os procedimentos mais comumente realizados pelo urologista geral. Entretanto, esperamos poder fornecer todas as indicações com base científica, técnicas cirúrgicas e informações sobre complicações para procedimentos escrotais mais difíceis e complexos, como a escrotoplastia e o enxerto de pele de espessura parcial, para proporcionar confiança ao urologista que não pode realizar rotineiramente essas cirurgias.

Hidrocelectomia

As hidroceles são uma condição urológica comumente encontrada com uma incidência de quase 1% dos homens adultos.

As hidroceles foram classificadas em tipos comunicantes ou não comunicantes – dependendo se o processo vaginal permanece patente.

Nos adultos, as hidroceles tendem a não se comunicar, e apresentam uma variedade de causas: idiopáticas e reativas (infecção, malignidade, trauma).

O diagnóstico é mais comumente feito por exame físico e ultrassonografia.

No exame físico, as hidroceles são manifestadas por um saco variável, cheio de líquido, que contém os testículos.

Classicamente, o teste de transiluminação escrotal tem sido utilizado para descrever a presença de hidrocele ou uma massa testicular sólida.

A ultrassonografia pode ser usada para confirmar o diagnóstico (hidrocele, espermatocele), seu volume e sua complexidade.

O manejo da hidrocele pode envolver espera vigilante, escleroterapia ou hidrocelectomia.

A escleroterapia de hidroceles, comumente realizada com aspiração concomitante, envolve a injeção de um agente esclerosante, como fenol ou tetraciclina, no saco de hidrocele.

As taxas de cura da escleroterapia são variáveis, com a maioria dos estudos relatando entre 50 e 95% de cura.

Uma revisão Cochrane de aspiração e escleroterapia versus hidrocelectomia revelou que o tratamento cirúrgico resultou em menos recorrências a longo prazo, apesar de taxas mais altas de complicações.

Em algumas instituições, a escleroterapia é uma modalidade raramente usada, mas continua sendo uma opção para pacientes com numerosas comorbidades que podem impedir o tratamento cirúrgico.

Quão comum é a Hidrocelectomia?

protese escrotal

A hidrocelectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais onipresentes na prática urológica.

Embora existam numerosas técnicas para a reparação da hidrocele, os dois procedimentos mais comuns são a hidrocelectomia de Jaboulay e o procedimento de Lord.

Na nossa instituição, preferimos o procedimento de Jaboulay.

Uma pequena incisão mediana de rafe é feita e dissecada até o nível do saco de hidrocele.

Uma vez encontrada, usamos uma dissecção romba ao redor da túnica para liberá-la da fáscia sobrejacente antes de a entregarmos da incisão.

É imperativo que o saco não seja violado antes, pois torna a dissecção excessivamente difícil.

Depois que o saco de hidrocele foi entregue, ele é aberto com eletrocautério e o fluido é drenado em sua totalidade.

Nós extirpamos o máximo possível do saco de hidrocele e perdemos o restante sem estrangular o cordão.

O remanescente túnico é fechado de forma contínua com fio absorvível, sendo realizado um fechamento de duas camadas da fáscia Dartos e da pele escrotal.

Nosso curativo consiste em pomada antibiótica tripla e coxas escrotais. Embora a hidrocelectomia seja uma cirurgia direta na maioria dos casos, existem várias complicações importantes que merecem ser discutidas, a saber: hematoma e infecção.

Em uma série de 110 procedimentos escrotais, 55% dos quais foram hidrocelectomia, Swartz e colegas encontraram uma taxa de complicação de 20%, com 5% de hematoma e infecções de sítio cirúrgico em 3,5%.

A complicação mais comum em nossa prática é o hematoma escrotal, que geralmente pode ser tratado com terapia conservadora, como compressas frias e suporte escrotal. No entanto, enfatizamos a reoperação precoce de hematomas escrotais.

Embora seja uma decisão difícil de se fazer após uma cirurgia puramente eletiva, ela pode fornecer uma terapia rápida e definitiva com alívio imediato da dor.

Uma maneira encontrada para evitar a necessidade de reoperação precoce é colocar um dreno de sucção fechada no escroto, especialmente para hidroceles maiores que 300 mililitros.

Deixamos os drenos de sucção fechada no local por 5 a 7 dias e colocamos o paciente em antibióticos durante o período de colocação do dreno.

Normalmente, nosso antibiótico de escolha baseado em nosso antibiograma é utilizar o sulfametoxazol / trimetoprim.

Scrotoplastia de rede penoscrotal / Faloplastia ventral (PSW)

O PSW é uma condição médica inconspícua, sem consenso quanto a uma definição exata. No entanto, principalmente, é uma fixação distal do escroto ao eixo peniano ventral, que reduz o ângulo penoscrotal.

O tecido pode ser congênito, mas é mais comumente adquirido após uma circuncisão excessivamente zelosa.

Atualmente, grande parte da literatura referente ao PSW é focada na população pediátrica, onde a prevalência relatada é de 4%.

Embora a PSW não seja uma condição patológica, ela pode afetar a percepção do homem quanto ao comprimento do pênis, alterar a penetração durante a relação sexual e pode ter efeitos profundos na autoestima sexual.

El-Koutby e Amin sugeriram um sistema de classificação hierárquico de classificação de PSW: A teia / rede de grau 1 se estende até o terço proximal do eixo do pênis; A nota 2 se estende até o terço médio; e o Grau 3 se estende até o terço distal.

Mais recentemente, a atenção foi voltada para o PSW adulto, especificamente no contexto da disfunção erétil e da cirurgia peniana protética.

Embora os pacientes submetidos a implante peniano sejam aconselhados de que o comprimento do pênis esticado é o melhor preditor do comprimento ereto pós-implante, o encurtamento do pênis após a inserção do dispositivo permanece uma queixa comum.

Assim, várias estratégias têm sido relatadas em relação ao aumento do comprimento peniano percebido no momento do implante peniano e muitas dessas técnicas reconstrutivas focalizam o desempenho da scrotoplastia / faloplastia ventral.

Talvez a técnica de scrotoplastia mais simples envolva a realização de uma incisão escrotal horizontal com fechamento no eixo longitudinal.

Além disso, a faloplastia ventral pode ser concluída no momento do implante de prótese peniana com bons resultados, uma prática que empregamos com frequência em nossa instituição.

Para deformidades PSW mais complicadas e severas durante o implante peniano, Carrion e associados descreveram a utilização de “marcas de verificação” opostas para extirpar o tecido escrotal redundante próximo à junção penossalcro, com margens proximais a um centímetro de distância do eixo do pênis.

A natureza curva da incisão ajuda a diminuir a quantidade de tecido não exposto que não pode ser fechado.

Esta técnica demonstrou ter alta satisfação do paciente, e a maioria (84%) dos pacientes nesta grande série relatou aumento na percepção do comprimento do pênis.

Uma plastia Z simples ou dupla também pode ser utilizada, pois aumenta o comprimento longitudinal da pele e dá a aparência de aumento do comprimento do pênis.

O membro principal da plastia Z é colocado na rafe mediana, e todos os membros devem ter o mesmo comprimento e os mesmos ângulos agudos. No entanto, uma crítica comum à Z-plastia é que os ápices carregam muita tensão e podem ter mau suprimento de sangue, tornando a ferida mais propensa à quebra.

A escrotoplastia de avanço VY é outra manobra contemporânea recentemente descrita para evitar potencialmente algumas das limitações da plastia Z, mantendo o suprimento de sangue subjacente.

Nesta abordagem, uma incisão em forma de V com seu ápice na junção penoscrotal é criada, mobilizada e então fechada de tal forma que uma configuração em Y é formada pela linha de sutura.

Cada vez que um avanço é formado, o comprimento obtido é aproximadamente 0,4 vezes maior do que o membro vertical.

Em nossa instituição, realizamos uma variação da técnica anterior, chamada de escrutoplastia com aba VY (VYFS), na qual o ápice de uma incisão em forma de V invertido é orientado para o meato uretral e mobilizado.

Como o V invertido é mobilizado caudalmente, ele pode ser adaptado, amputado e fechado em um eixo longitudinal com base na gravidade do PSW ( Figura 1).

Nós enfatizamos o fechamento de uma ferida de três camadas com grande atenção para reduzir qualquer tensão na camada de fechamento da pele.

Em resumo, utilizamos duas camadas contínuas de Dartos com uma sutura Monocryl 3-0 (Ethicon, Inc., Piscataway, NJ, EUA), e pele com catgut 3-0 Crromo interrompida (Ethicon, Inc., Piscataway, NJ, EUA) sutura.

Descobrimos que o desempenho de um fechamento cutâneo interrompido, em vez de um fechamento de corrida, leva a menos quebras gerais da ferida, já que qualquer tensão na ferida é distribuída por um número de suturas individuais, em vez de uma linha contínua de sutura.

PSW pre-operatorio com fixação distal da pele do escroto

PSW. (A) PSW pré-operatório com fixação distal da pele do escroto ao eixo do pênis ventral; (B) VYFS.

Uma incisão em forma de V invertido é mobilizada caudalmente e o excesso de tecido é excisado. A incisão é fechada em um eixo longitudinal; (C) correção completa de PSW usando VYFS no momento da implantação da prótese peniana.

PSW, web penoscrotal; VYFS, escrotoplastia com retalho VY.

Em geral, o desempenho da escrotoplastia é uma ferramenta importante no arsenal de urologistas gerais e reconstrutivos que proporciona aos pacientes um alto nível de satisfação.

Para casos de escrotoplastia e implante de pênis concomitantes, nós certamente alertamos os cirurgiões para evitar uma incisão de scrotoplastia mais exuberante, pois isso pode levar a um fechamento da tensão e subsequente quebra da ferida.

Tais avarias na ferida correm o risco de exposição do dispositivo e uma necessidade subsequente de remoção do dispositivo.

Incidência e etiologia da perda cutânea escrotal

A perda cutânea escrotal é uma condição incomumente encontrada e sua etiologia é ampla: infecções escrotais / perineais [gangrena de Fournier (GF)], trauma (contuso, penetrante, queimado), linfedema (congênito, adquirido, infeccioso), hidradenite supurativa ( HS), e cancros genitais, entre outros.

Após o manejo inicial de todas essas condições, uma compreensão completa das manobras reconstrutivas complexas é obrigatória antes de realizar um reparo cosmético.

A GF é uma infecção gangrenosa frequentemente insípida do tecido mole genital / perineal. Sua incidência estimada é de 1,6 por 100.000 homens, com uma predileção de quase 10: 1 sobre as mulheres.

A infecção local causa liberação de toxina microbiana, que decompõe diretamente os tecidos moles, além de forçar pequenos trombos arteriais e venosos que levam a uma maior hipóxia e colapso tecidual.

Sabe-se que vários fatores do hospedeiro estão associados ao GF e provavelmente contribuem para um estado imunocomprometido, tornando a infecção mais grave, incluindo: diabetes mellitus, HIV, discrasias sanguíneas, alcoolismo, uso crônico de esteróides, imunossupressão iatrogênica (por exemplo, pacientes transplantados). Ou malignidade que requer quimioterapia.

O diagnóstico de GJ é frequentemente multimodal e inclui história, exame físico, laboratórios de rotina e / ou ultrassonografia escrotal e tomografia computadorizada (TC).

O achado do exame físico patognomônico ou clássico é a crepitação, que indica a presença de gás subcutâneo e está presente em até 64% dos pacientes.

Embora o trauma geniturinário compreenda até 10% de todos os pacientes que apresentam outros problemas traumáticos, o trauma escrotal / testicular compreende 27,8% a 68,1% desses casos.

O trauma escrotal abrange lesões contundentes e penetrantes, mordidas animais / humanas e queimaduras. A maioria dos traumatismos escrotais é de natureza romba (85%), enquanto ferimentos por arma de fogo (GSWs) (55%), facadas (42%) e mordidas (3%) respondem pelos 15% restantes lesões.

As lesões genitais por queimadura são relativamente raras, pois o pênis e o escroto são móveis e protegidos de ambos os lados pelas extremidades inferiores. Em pacientes que se apresentam em centros de queimados, a incidência relatada foi de 2,8% a 13%, e as causas mais frequentes incluem: chamas (24% a 77%), líquidos quentes (15% a 64%) e produtos químicos (8% a 16%).

O linfedema genital engloba uma ampla variedade de patologias e pode apresentar edema leve ou elefantíase manifesta ( Figura 2 ).

Tipicamente, é categorizado com base em seu tempo de início, patologia subjacente ou por sua localização (peniana, escrotal, penoscrotal). Como é uma fusão de múltiplos processos de doenças subjacentes, sua verdadeira incidência é difícil de discernir. As causas subjacentes incluem: neoplasia, infecção, radioterapia, iatrogênica e congênita, entre outras.

As neoplasias, como próstata, bexiga, pênis, colo-retal, ginecológica ou hematológica, podem causar infiltração maligna dos canais linfáticos inguinais com resultante dilatação dos vasos distais.

A prostatectomia com dissecção dos linfonodos pélvicos pode acarretar um risco de até 15 a 30% de linfedema nos membros inferiores, e 50% desses pacientes podem ter envolvimento do pênis / escroto.

Pacientes com linfedema escrotal podem estar presentes com edema do escroto que progride lentamente ou rapidamente, dependendo da patologia.

O diagnóstico geralmente é feito com anamnese e exame físico, embora, ocasionalmente, exames de imagem utilizando ultrassonografia, TC ou ressonância magnética (RM) ou linfocintilografia possam ser necessários para diagnosticar a causa subjacente.

Linfedema genital. (A) Linfedema genital idiopático refratário ao tratamento conservador; (B) vários meses pós-operatório de excisão de tecido edematoso e STSG com área doadora da coxa anterior esquerda. STSG, enxertos de pele de espessura parcial.

linfedema genital

A HS é uma doença inflamatória crônica debilitante das glândulas apócrinas, comumente nas fendas axila, virilha / períneo e glútea.

Apesar de não ser discutida com frequência, sua incidência é de 1 a 4% da população, afetando mais freqüentemente os pacientes em sua terceira década.

O acometimento perineal e genital ocorre em 24% dos pacientes com EH e pode recorrer em até 75%.

Fatores de risco importantes implicados no desenvolvimento da HS incluem tabagismo, obesidade e história familiar positiva.

O HS tipicamente apresenta uma natureza insidiosa, com pequenas áreas de dor, eritema ou nodularidade dolorosa e pode progredir para abcessos grandes, às vezes coalescentes, que levam à formação do trato sinusal, fibrose progressiva e linfedema local.

Gerenciamento de condições que exigem ressecção da pele escrotal

O manejo inicial da perda da pele do escroto depende em grande parte do processo incitante da doença.

A fim de gerenciar adequadamente o GF, o linfedema genital e a hidradenite, os princípios cirúrgicos determinam a ressecção da pele genital afetada com a reconstrução imediata ou eventual dos defeitos da ferida.

O GF, em particular, traz consigo uma morbidade substancial e uma mortalidade relatada entre 20 e 40% em séries históricas, embora essa seja uma superestimativa na prática contemporânea.

Como tal, a infecção do tecido mole necrotizante deve ser tratada precoce e agressivamente.

O manejo imediato inclui monitorização hemodinâmica, ressuscitação fluídica e administração de antibióticos de amplo espectro com cobertura adequada de bactérias gram-positivas, gram-negativas, aeróbicas e anaeróbicas.

Nós preferimos um esquema antibiótico comum consistindo de gentamicina, metronidazol ou clindamicina, e uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona, ceftazidima, etc.); causas incomuns podem exigir o uso de antibióticos ou antifúngicos alternativos.

O FG requer desbridamento cirúrgico emergente e radical com irrigação de todo o tecido não viável até que se encontrem bordos sangrentos saudáveis. Contudo, em nossa instituição, nossos procedimentos de segunda olhada servem para validar nossos desbridamentos anteriores; Se nos depararmos com tecido adicional não viável, procedemos a recolocações adicionais até que não seja necessário desbridamento adicional.

Em casos altamente agressivos, uma abordagem multidisciplinar com colegas de cirurgia geral pode ser necessária no caso de envolvimento abdominal, uma vez que o desempenho da colostomia em alça pode ser necessário. No entanto, na nossa instituição, gerenciamos principalmente todas as feridas genitais; para feridas extensas que começam na genitália e seguem para o abdome, envolvemos cirurgia plástica para o manejo do componente abdominal.

Outra estratégia de manejo aceitável pode exigir que os urologistas desbridem a genitália do paciente tanto quanto é indicado antes da transição de todos os manejos de feridas para colegas de cirurgia plástica.

Devido ao suprimento sanguíneo robusto para os testículos, a orquiectomia durante a apresentação de GF é apenas raramente indicada.

Nos casos de extenso envolvimento escrotal, o uso de bolsas anteromediais de coxa foi descrito historicamente para abrigar os testículos e preservar a viabilidade e fertilidade futura.

Isto é realizado primeiro pela mobilização completa dos testículos e cordão espermático para o anel inguinal externo por comprimento adequado.

As coxas são então criadas na coxa anteromedial usando dissecação romba para expor a fáscia lata.

Como descrito historicamente, os testículos devem ser colocados dentro da bolsa anteriormente, e em níveis diferentes, de modo que a fricção e o trauma local sejam evitados quando o paciente está movimentando as extremidades inferiores.

É importante ressaltar, no entanto, que as bolsas das coxas são um passo desnecessário no gerenciamento do GF, uma vez que essa técnica histórica muitas vezes não é necessária na prática contemporânea.

Além disso, em nossa experiência, os pacientes com bolsas na coxa tendem a ter dor e desconforto significativos na região inguinal durante a deambulação, independentemente da localização anterior das bolsas.

Em vez disso, preferimos manter os testículos envoltos com gaze salina ou incluídos no curativo de vácuo-assistida (VAC) de toda a ferida FG.

Após o desbridamento cirúrgico, o cuidado local com a ferida é fundamental e consiste em várias opções: curativos úmidos a secos (WTD) com alterações frequentes (BID ou TID) e / ou o uso de terapia a vácuo com pressão negativa ou VAC.

Geralmente, preferimos administrar inicialmente todos os pacientes com curativos WTD antes da operação de “segunda olhada”.

Uma vez que a viabilidade do tecido é confirmada na segunda operação e nenhum desbridamento adicional é necessário, muitas vezes realizamos a terapia VAC com um plano de mudar o VAC a cada 48-72 horas.

Dependendo da gravidade da infecção e do conforto do paciente, muitas vezes levamos os pacientes para a sala de cirurgia apenas para inspeção de feridas e mudança de VAC sob anestesia, pois a colocação bem sucedida de VAC é baseada em ter uma boa vedação para as esponjas de VAC. O uso da ferida-VAC confere várias vantagens ao paciente e ao cirurgião.

Os ajustes usuais para a terapia VAC são a sucção contínua a 125 mmHg, pois pressões mais altas podem diminuir o fluxo sangüíneo local. É importante ressaltar que os urologistas podem lutar para manter a sucção em 125 mmHg devido aos vários sulcos na genitália.

Nestes casos, tivemos sucesso com a colocação do ferimento VAC na aspiração da parede em nossa população de internação.

Uma vez que os desbridamentos seriados foram realizados e o paciente estabilizado, o urologista é frequentemente confrontado com um grande defeito que requer o fechamento.

Nossa preferência é aguardar pelo menos um período de 7 a 10 dias antes do fechamento do enxerto de pele de defeitos da ferida genital em pacientes com GJ.

gangrena de Fournier

A gangrena de Fournier. (A) Um grande defeito penoscrotal e suprapúbico após múltiplos desbridamentos cirúrgicos para a gangrena de Fournier.

A maior parte da base da ferida é coberta por tecido de granulação saudável, vermelho-escuro; (B) aproximadamente 2 semanas pós-operatório de STSG de defeitos penoscrotais. STSG, enxertos de pele de espessura parcial.

Em contraste com o GF, as lesões escrotais causadas por trauma, queimaduras e, ocasionalmente, picadas, são inicialmente gerenciadas de acordo com os algoritmos ATLS e são geralmente encontradas em pesquisas secundárias ou terciárias.

Tipicamente, uma vez que o paciente esteja estável hemodinamicamente e as preocupações com outras lesões viscerais tenham descartado, a atenção pode ser voltada para o escroto.

As feridas escrotais devem ser copiosamente irrigadas com soro fisiológico e todos os detritos visíveis devem ser removidos. Se indicado, o paciente deve receber profilaxia antimicrobiana e tetânica.

Lesões escrotal causadas por queimaduras, trauma penetrante ou infecção devem ser submetidas a exploração local e desbridamento de acordo com as diretrizes do AUA urotrauma.

Se houver qualquer indicação de violação de Dartos, temos um limiar extremamente baixo para prosseguir para a exploração escrotal, uma vez que as lesões testiculares perdidas podem resultar em orquíria, hematoma ou atrofia testicular. No entanto, nos casos em que o grau de lesão é desconhecido ou onde podemos ter um limiar extremamente baixo para intervir cirurgicamente, preferimos utilizar ultra-som escrotal para descartar a violação testicular.

O achado ultrassonográfico de heterogeneidade testicular com perda de contorno mostrou-se anteriormente altamente sensível e específico para lesão testicular.

As queimaduras na genitália e no períneo devem ser administradas de forma semelhante às queimaduras em outros lugares: remoção de substâncias ou roupas que possam estar contaminadas / queimadas, resfriamento rápido dos tecidos para evitar mais queimaduras e cuidado local das feridas.

O tecido não viável deve ser desbridado até que o tecido saudável seja aparente, no entanto, parece que o manejo conservador das queimaduras genitais pode recuperar tecidos entre 61 e 90% do tempo.

O uso de desvio fecal e urinário para promover a cicatrização de feridas, ou prevenir a infecção da ferida em queimaduras ou outras formas de perda da pele do escroto, permanece controverso e pode não ser necessário.

Em uma revisão de 1987 pacientes que se apresentaram na Universidade de Washington Burn Center, Peck e seus colegas foram capazes de mostrar que nenhum de seus pacientes requeria o uso de cateter urinário para o tratamento de queimaduras, que não a ressuscitação aguda.

Os únicos casos em que descobrimos que a derivação urinária e / ou fecal é útil têm sido em casos altamente refratários e agressivos de GJ que requerem tentativas extensas e numerosas de desbridamento.

O linfedema genital é administrado de forma conservadora no início, focado no tratamento do processo de doença subjacente.

O manejo inicial inclui elevação e / ou compressão escrotal e cuidado local das feridas, uma vez que ocorre a lymphorréia.

Em uma série de 90 pacientes apresentando linfedema genital, Garaffa e seus colegas mostraram que 64% (56/90) foram tratados com sucesso com terapia conservadora.

Uma vez que a terapia local falha, no entanto, o paciente pode optar pela terapia cirúrgica e isso consiste na ressecção completa da epiderme escrotal e da derme, que transportam os canais linfáticos.

Da mesma forma, o HS é administrado conservadoramente inicialmente com antibioticoterapia, agentes imunossupressores, incisão e drenagem de pequenos abscessos.

Em um estudo de 10 anos com 56 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para HS, Kagan e colegas relataram que cerca de dois terços dos pacientes foram submetidos a mais de uma incisão e drenagem, e mais de 90% foram tratados com antibióticos de longa duração.

Embora existam ensaios promissores para imunoterapia direcionada como única estratégia de manejo para EH, a cirurgia continua sendo o pilar dos casos refratários na prática contemporânea.

Essas descobertas indicam que medidas conservadoras provavelmente não são de natureza curativa.

Em muitos casos não agressivos e isolados de trauma, hidradenite e linfedema, uma vez que a ressecção e / ou desbridamento de todos os tecidos envolvidos foi realizado, a possibilidade de fechamento primário da pele precisa ser avaliada.

A nossa experiência em patologia escrotal, em particular, é que apenas 40% do escroto nativo não envolvido precisa estar presente para que o urologista realize o fechamento primário.

Nesses casos, nossa recomendação seria utilizar pelo menos 2 a 3 camadas de fechamento de Dartos com sutura absorvível antes de realizar o fechamento da pele de forma interrompida.

Na maioria dos casos de fechamento primário da ferida escrotal, é também nossa recomendação deixar um dreno de sucção fechado por um período de pelo menos 3 dias.

Considerações técnicas de enxerto de pele para reconstrução escrotal

Uma vez que ocorreu perda de pele escrotal total ou quase total (> 60%), existem várias opções de tratamento reconstrutivo: enxerto de pele de espessura parcial (STSG), enxerto de pele de espessura total (FTSG) ou uma variedade de retalhos miocutâneos ou fasciocutâneos.

Embora existam potenciais benefícios e riscos para essas abordagens, a realidade é que os resultados são relativamente semelhantes ao comparar essas abordagens.

Existem várias questões importantes a considerar antes da reconstrução do escroto, em particular: tempo ideal, escolha da técnica e seus efeitos na função sexual e após o tratamento.

No mínimo, os esforços reconstrutivos devem ser postergados até que todo tecido infectado ou não viável tenha sido desbridado – esse esforço pode levar a vários desbridamentos separados – mas em muitos casos de hidradenite e linfedema envolvendo o escroto / pênis, o STSG concomitante pode ser realizado tecido foi ressecado e bordas de sangramento saudáveis ​​são alcançadas, muitas vezes durante a própria operação do índice.

A escolha da técnica geralmente depende do conforto do cirurgião, do tipo de ferida, das metas de fertilidade do paciente e da saúde dos tecidos adjacentes.

Em nossa instituição, tendemos a utilizar os STSGs para a reconstrução escrotal, pois ela carrega altas taxas de sucesso em várias condições e é tecnicamente fácil de realizar.

Especificamente, ao comparar o STSG com os retalhos, o enxerto de pele oferece uma aparência mais natural do escroto, fornece temperaturas sub-abdominais para espermatogênese, resulta em mínima morbidade pós-operatória e pode ser realizado em um único estágio.

Nossa preferência é utilizar a coxa como local doador para todos os casos de STSG envolvendo apenas o escroto e o pênis.

Para extensas reconstruções que envolvem a ressecção do tecido abdominal (devido ao pênis enterrado ou ao linfedema), também obtivemos sucesso com a utilização da pele abdominal como um sítio doador na área de ressecção se a pele não estiver doente com a patologia primária.

Utilizamos um dermátomo pneumático em uma espessura de 0,018 polegadas e passamos a malha do enxerto para toda a cobertura escrotal e abdominal na proporção de 1,5: 1, o que permite que enxertos relativamente pequenos cubram um defeito maior.

A fim de promover a melhor aparência cosmética, tendemos a evitar enxertos com malha apenas para a cobertura do ferimento peniano. Importante, também sentimos que engrenar resulta em uma aparência estética mais natural para as semanas escroto a meses após reconstrução.

É importante ressaltar que lubrificantes, como o óleo mineral, devem ser distribuídos generosamente sobre o local doador, a fim de reduzir o atrito antes da passagem do dermátomo.

Também enfatizamos a aplicação do dermátomo em um ângulo de 45 graus para garantir uma profundidade adequada e uniforme.

Antes do enxerto ser aplicado ao defeito escrotal, os testículos devem ser suturados juntos na linha média usando sutura absorvível 3-0, e nós preferimos Vicryl (Ethicon, Inc., Piscataway, NJ, EUA); isso impede a torção testicular e permite o aparecimento de um escroto bífido de aparência natural.

Se os testículos não se unirem na linha média, pode ser necessária uma mobilização adicional do cordão espermático até o nível do anel externo.

Antes dos testículos serem cobertos com o enxerto de pele, cobrimos o leito cirúrgico com selante de fibrina Artiss que é uma versão de ação mais longa do Tisseel (Baxter Healthcare, Inc., Deerfield, Il, EUA). Artiss permite ao cirurgião vários minutos adicionais para colocar o enxerto e adequá-lo apropriadamente antes de o enxerto ser colocado.

Hidradenite supurativa

Hidradenite supurativa. (A) HS refratária do abdômen inferior, pênis, escroto e coxas superomediais; (B) excisão ampla do tecido envolvido; (C) pós-STSG imediato com sítios doadores da coxa anterior e pannus abdominal.

Uma relação de malha de 1,5: 1 permite que os locais doadores relativamente pequenos cubram a base expansiva da ferida. STSG, enxertos de pele de espessura parcial; HS, hidradenite supurativa.

Acreditamos firmemente em dados previamente relatados que selantes de feridas ajudam no sucesso global com a aderência do enxerto.

Uma vez que o enxerto tenha sido assentado, suas bordas devem ser fixadas com grampos da pele ou suturas absorvíveis, embora usemos exclusivamente suturas cromáticas 3-0 ou 4-0 (Ethicon, Inc., Piscataway, NJ, EUA) de forma interrompida.

As bordas do enxerto e descobriram que os pontos de acolchoamento podem ser mantidos ao mínimo após a fixação da cola de fibrina.

Tradicionalmente, os enxertos eram mantidos no local no pós-operatório com curativos reforçados, geralmente usando gaze à base de petróleo diretamente sobre o local do enxerto; no entanto, nossa preferência é imobilizar enxertos com dispositivos VAC que permanecem por um período de 3 a 5 dias com base na gravidade do reparo reconstrutivo.

O uso de curativos com pressão negativa tem sido bem estudado e demonstrado ser eficaz na melhora do enxerto comparado aos curativos tradicionais.

Durante este período de tempo, os pacientes devem estar em repouso rigoroso no leito para evitar a interrupção do enxerto durante o período mais vulnerável.

As áreas doadoras podem ser revestidas com óleo mineral ou pomada antibiótica e cobertas com curativos Tegaderm (3M, Maplewood, MN, EUA) pelo maior tempo possível (esperançosamente de dias a até semanas).

Para defeitos de grandes doadores, nossa preferência é colocar um dreno de sucção fechado sob o curativo de Tegaderm, a fim de evitar a infiltração da ferida.

Uma vez removidos os curativos, os pacientes são instruídos a aplicar pomada antibiótica ou Xeroform (Medtronic, Minneapolis, MN, EUA) enfaixando conforme necessário, banhar-se como de costume e manter a área seca caso ocorra uma boa cicatrização.

Com a experiência obtida ao longo do tempo, médicos falam que a complicação mais comum após o enxerto de pele escrotal é a quebra da ferida, que comumente ocorre ao redor das bordas do enxerto.

Na maioria dos casos, o tratamento local de feridas com agentes tópicos fornecerá tratamento suficiente.

Nossos pacientes com feridas que não cicatrizam são encorajados a visitar nosso consultório com frequência para verificações de feridas.

Além disso, os pacientes podem enviar fotos com segurança para monitoramento mais frequente de suas feridas.

Raramente, em nossa experiência, os pacientes precisaram de reoperação para a quebra da ferida após o STSG.

Prótese testicular

A ausência testicular pode representar uma experiência psicologicamente traumática em crianças e adultos do sexo masculino.

Como tal, as próteses testiculares podem ser usadas por uma variedade de razões em crianças e adultos, incluindo torção testicular, trauma, câncer, atrofia ou redesignação transgênero.

Embora a prótese não forneça função, a preservação da imagem do corpo sexual masculino é alcançada.

Próteses testiculares se transformaram ao longo dos anos para o modelo atual, que é revestido com silicone e preenchido com soro fisiológico.

Embora exista uma variedade de próteses testiculares, apenas uma é aprovada pela FDA nos Estados Unidos, a Coloplast Torosa (Coloplast, Minneapolis, MN, EUA).

Embora existam outras próteses testiculares disponíveis nos mercados europeu e asiático, elas não são aprovadas pela FDA devido à composição de silicone desses dispositivos.

Um estudo prospectivo multicêntrico de cinco anos em 18 centros, em 1998-1999, que avaliou a eficácia e a segurança da prótese testicular cheia de solução salina, solidificou a aprovação do FDA como a atual prótese testicular padrão-ouro.

O Torosa vem em quatro tamanhos: extra pequeno, pequeno, médio e grande. Cada tamanho corresponde a um volume de enchimento e a solução salina injetável é introduzida na porta de injeção em frente à aba de sutura.

A porta de injeção só pode ser perfurada um total de cinco vezes.

Uma técnica asséptica rigorosa é crítica durante a colocação de próteses testiculares para prevenir a infecção.

Um estudo de coorte retrospectivo da UCLA em 2002 relatou uma incidência de 7,3% de pacientes com uma infecção de ferida superficial ou local.

Embora não exista uma única maneira de atingir a esterilidade completa, a rotina comum envolve a aplicação de antibióticos pré-esfregados e perioperatórios e a irrigação da ferida com uma solução antimicrobiana após a inserção da prótese.

A maioria dos cirurgiões irá trocar de luvas antes de manusear a prótese. Semelhante aos implantes penianos, os antibióticos perioperatórios devem ser orientados para organismos gram-positivos, gram-negativos e anaeróbicos.

Bodiwala e colegas descrevem as condições usadas para prevenir infecções associadas à prótese testicular, incluindo: urina estéril, ducha de clorexidina pré-operatória, barbear pêlos púbicos no período perioperatório, antibióticos sistêmicos e locais, lavagem de 10 minutos com betadine, enleiramento duplo, cortinas à prova d’água e hematomas.

Os implantes testiculares podem ser colocados através de uma variedade de abordagens.

A implantação cirúrgica de uma prótese testicular pode ser realizada por meio de uma incisão transcrotal, de alto escrotal ou inguinal.

Em nossa população adulta, é nossa preferência utilizar uma incisão escrotal alta para a colocação de dispositivos, enquanto alguns colegas pediátricos tendem a realizar abordagens inguinais devido a um maior risco de erosão escrotal.

A utilização de uma incisão escrotal elevada em adultos permite uma colocação mais dirigida e ancoragem do dispositivo testicular, ao mesmo tempo que impede a erosão do dispositivo através do escroto, devido à localização mais elevada da incisão.

Alternativamente, Bush e seus colegas descrevem uma técnica de colocação de próteses testiculares intravaginalmente no momento da orquiectomia em pacientes com testículos não irrigáveis ​​secundários à torção testicular.

Embora relatado com uma coorte relativamente pequena (n = 12), não houve complicações infecciosas ou extrusões em um acompanhamento mediano de 5 meses. Além disso, as vantagens relatadas incluíam posição ortotópica, camada de barreira extra-túnica vaginal e evitar um segundo procedimento anestésico para colocação.

A incisão supra-escrotal ou baixo-inguinal é uma abordagem adicional comumente usada e preferida pelos colegas de urologia pediátrica em nossa região.

Nesta técnica, uma incisão semilunar é feita na junção do escroto com a pele pubiana abdominal, o espaço intraescrotal é desenvolvido e a prótese é colocada.

Os defensores desta técnica relatam uma menor taxa de infecção, pois a prótese não está em contato com a incisão, a linha do cabelo pubiana pode facilmente esconder a incisão, e a distância da incisão ao escroto é menor comparada à abordagem inguinal.

Zaontz e colegas também descrevem uma técnica envolvendo o uso de um espéculo vaginal na colocação de uma prótese através de uma incisão inguinal em pacientes pediátricos.

A colocação de prótese testicular através de uma incisão inguinal é uma manobra fácil e auxiliar no momento da orquiectomia, especialmente para aqueles submetidos à orquiectomia para câncer de testículo.

Uma vez realizada a orquiectomia, o escroto é invaginado, e a prótese é suturada no lugar usando sutura permanente, tomando cuidado para não perfurar a pele do escroto.

Embora as próteses testiculares tenham alta satisfação do paciente, elas não são isentas de problemas.

As complicações somáticas mais comuns associados com a cirurgia de prótese testicular são infecção (0,6-4%), dor crónica (1-3%), extrusão (3-8%), e hematoma (0,3-3%).

Em termos de insatisfação, as queixas comuns incluem tamanho percebido anormal da prótese, firmeza diferente do testículo normal ou migração do implante para um local mais elevado.

Independentemente disso, o implante de próteses está associado a melhorias significativas na autoestima, usando vários questionários validados, e pode ser facilmente realizado usando uma variedade de técnicas.

Conclusões

Descrevemos várias condições cirúrgicas do escroto comumente encontradas por urologistas, variando de hidrocelectomia a enxerto cutâneo de espessura parcial do escroto. Nossa esperança é que as técnicas descritas, juntamente com suas pérolas, ciladas e complicações associadas, permitam que mais urologistas se sintam confiantes na realização desses procedimentos. Abaixo estão alguns pontos principais que resumem nossa revisão:

  1. Retirada cirúrgica precoce para evacuação de hematomas escrotais é uma decisão difícil, mas frequentemente necessária, após cirurgia escrotal;
  2. O uso de drenos de sucção fechada para feridas escrotais complexas pode evitar a necessidade de repetição da intervenção cirúrgica e acreditamos que isso possa ajudar ainda mais a prevenir a formação de hematoma escrotal;
  3. O manejo do GF deve incluir, no mínimo, um segundo procedimento sob anestesia para garantir o desbridamento adequado do tecido não viável;
  4. A desagregação da ferida / enxerto da genitália pode freqüentemente ser gerenciada com sucesso com cuidados conservadores, locais de tratamento de feridas e visitas de enfermagem em casa / escritório;
  5. Em casos com grande cobertura VAC da ferida, a adesão pode ser melhorada com a aspiração da parede e / ou usando tiras menores de curativo oclusivo claro;
  6. A aderência ao STSG pode ser otimizada com o uso de cola de fibrina, e muitas vezes torna a colocação do enxerto tecnicamente mais fácil, evitando a necessidade de suturas de acolchoamento excessivas.

Então é isto, caro leitor, ficamos por aqui.

Esperamos ter mostrado com qualidade, vários tipos de recunstruções do escroto envolvendo problemas de dimensões diferentes.

Esperamos que tudo tenha ficado claro e se tiver alguma dúvida, deixa logo abaixo em nossos comentários, faremos o possível para lhe ajudar o mais breve que pudermos.

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Rodolfo Medeiros

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Olá, meu nome é Rodolfo Medeiros e sou especialista em estudos da mente masculina. Através de anos de estudo e dedicação, tive muito aprendizado sobre etiqueta masculina, melhoria da líbido, aumento peniano, aumento de virilidade, e várias outros assuntos pertinentes, ao longo deste blog vou te passar com detalhes. Seja muito bem vindo ao Fatos Masculinos.

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